Motorische Instabilität und Muskelhypotonie erkennen und behandeln – Teil I

Motorisch unruhige Kinder lassen häufig muskuläre Stabilität vermissen. Da ihr Mangel an Haltungskontrolle nicht krankheitsbedingt ist, fehlt eine ausreichende Beschreibung der Symptomatik. Muskulär hypotone Kinder fallen im Rahmen der Ergotherapie durch groß- und feinmotorische, sowie graphomotorische Probleme auf.

1. Fragen an die Eltern

Timmy stolpert in den stufenlosen Wartebereich hinein. Er stößt an den kleinen hölzernen Kaufladen in der Spielecke, sodass die kleinen Lebensmittelschachteln und Blechdöschen herunterpurzeln. Der vierjährige Junge bückt sich nicht. Als ich ihn zum Helfen auffordere, hält er sich am Kindertisch fest, um sich steifbeinig Richtung Fußboden zu bewegen. Mühsam unten angekommen, nimmt er nicht die Hockstellung ein, sondern rutscht mit dem Gesäß zwischen seine Unterschenkel. Das Aufsammeln der kleinen Schachteln wird zur verlangsamten Aktion, denn Timmy kann sich im umgekehrten Schneidersitz nicht zur Seite drehen, nicht den Rumpf rotieren.

Die Mutter verliert die Geduld und greift zu. Sie hebt die verstreut am Boden liegenden Gegenstände auf. Ich bitte sie, diese kleine Arbeit ihrem Sohn zu überlassen. Auf diese Weise kann ich bereits beim Erstkontakt Tims motorische Fähigkeiten und Schwierigkeiten beobachten.

Erstes Beobachtungskriterium: Welche Positionswechsel werden ausgelassen? Welche Bewegungszwischenstufen vermeidet das Kind? Und diesen Beobachtungspunkt erkläre ich der Mutter mit wenigen Worten: „Ich sehe mir an, welche Bewegungsabstufungen fehlen oder mühsam sind.“

Die Mutter erhält an der Rezeption einen Elternfragebogen zur Erfassung der Schwierigkeiten zu Hause. Die Fragen sind auf die posturale Kontrolle bei alltäglichen Anforderungen abgestimmt.

• Fühlt sich das Kind beim Getragenwerden schwer an?
• Kann es sich Huckepack festhalten, oder rutscht es nach unten?
• Sitzt es sicher auf einer Schaukel und hält sich ausreichend fest, oder klammert es sich steif an und kann den Beinschwung nicht?
• Kann sich das Kind beim Purzelbaum abrollen, oder macht es diesen mit steifem Rücken und überstrecktem Kopf?
• Springt das Kind Stufen herab, oder fällt es beim Absprung auf die Knie?
• Kann es abfedernd hüpfen, oder eher schwerfällig?
• Fällt es häufig auf die Knie?
• Stolpert es manchmal oder häufig? Ist es unfallgefährdet?
• Zieht sich das Kind im Sitzen die Hose an, oder kann es beim Anziehen kurz auf einem Bein stehen?
• Geht es frei Treppen auf- und abwärts oder im Nachstellschritt?
• Kann das Kind etwas Schweres tragen?
• Kann es ein offenes Gefäß sicher tragen, oder verschüttet es Flüssiges?
• Schmiert es sein Brot, Brötchen selbst? Kann es Obst abschälen und zerkleinern?
• Baut das Kind einen hohen Turm (vorzugsweise mit Holzbausteinen), oder fällt dieser vorzeitig um?
• Malt es ungern? Kann es ausmalen? Ist das Schriftbild krakelig?
• Vermeidet es Tätigkeiten, die Geduld erfordern?
• Ermüdet es bei ruhigen Tätigkeiten?
• Zappelt es beim Sitzen auf dem Stuhl, oder sitzt es mit gebeugtem Rücken und aufgestütztem Kopf?
• Hat das Kind für unbeliebte Aufgaben Ausreden?
• Ist das Kind impulsiv, waghalsig, eher selbstbewusst,
• oder zurückgezogen, antriebsarm mit wenig Selbstvertrauen?

„Was ist nach Ihrer Meinung der Grund für die Probleme Ihres Kindes?“ Diese Frage steht als letzte auf dem Bogen. Viele Eltern antworten ehrlich, und ihre Einschätzung gibt der TherapeutIn wichtige Hinweise. Oftmals möchte ein Elternteil den Fragebogen in Ruhe mit dem Partner besprechen. Das ist eine gute Möglichkeit zur Reflexion im Elternhaus. Wenn nicht nur Therapeuten, sondern die unmittelbar Erziehenden die Probleme des von muskulärer Hypotonie betroffenen Kindes verstehen, so ist dies der erste Schritt zur verständnisvollen Begleitung. Antriebsarme Kinder werden in ihrem Umfeld nicht selten als faul eingestuft. Bei motorisch unruhigen Kindern übersehen auch Fachleute die fehlende posturale Kontrolle.

2. Motoskopie

Tim hat sich inzwischen zur Befundaufnahme umgezogen: eine kurze Turnhose und ein T-Shirt, barfuß (je nach Jahreszeit) oder mit Anti-Rutschsocken an den unbeschuhten Füßen. Im Behandlungsraum befindet sich ein Kletterturm. Da darf der Junge hinauf, einen Apfel pflücken und mit dem Obst abwärts steigen. Beim Abwärtsklettern und Rückwärtsbalancieren, bei Haltungen ohne visuelle Kontrolle lässt sich die propriozeptive Wahrnehmung beobachten. Reichen Wahrnehmung und Muskeltonus aus, um Stufen langsam zu bewältigen? Oder muss das Kind nachschauen, wohin es sich bewegt? In diesem Artikel werden die den ErgotherapeutInnen bekannten Wahrnehmungsdefizite vernachlässigt, um die posturale Kontrolle zu fokussieren. Ein motoskopischer Befund erfasst die Qualität der Körperbewegungen und Haltungen.

2.1. Habitus und Gangbild

Besteht eine X-Beinstellung mit nach innen rotierten Hüftgelenken? Wirkt der Gang steifbeinig mit fehlendem Abrollen der Füße und mangelnder Kniebeugung? Wie stellen sich die Belastungspunkte der Füße dar? Physiologisch liegt die Belastung auf dem Fersenbein, dem Vorfuß und dem lateralen Fußrand. Muskelhypotonie zeigt sich an den Füßen mit flächiger Belastung der Fußsohle bis hin zum medialen Fußrand, mit so genannten Knick-Senkfüßen.

Beim Gehen schwingen die Arme nicht mit, sie sind angewinkelt oder schlenkern. Die Schultern sind protrahiert, in seltenen Fällen retrahiert, um die Instabilität des Schultergürtels auszugleichen. Muskelhypotonie wirkt sich vor allem proximal aus mit mangelnder ventraler Spannung, was zur Vorwölbung des Bauches führt und dorsal zum Hohlkreuz.

2.2. Motoskopie zu Positionswechseln

Um während der Motoskopie die muskuläre Instabilität zu erkennen, ist die Einschätzung des Bewegungstempos und der Metrie von Bedeutung. Hinter der fehlenden motorischen Impulskontrolle verbirgt sich häufig die Unfähigkeit, sich langsam und vorsichtig zu bewegen. Das mag einer der Gründe sein, weshalb viele Kinder mit muskulärer Hypotonie ungern sitzen und Feinmotorik erfordernde, ruhige Tätigkeiten ablehnen. Kinder, die in der Säuglingsphase Bewegungszwischenstufen „übersprungen“ haben, vermissen die kleinen Entwicklungsbausteine, die der Stabilisierung dienen. Sie kompensieren den mangelnden Halt mit Hyperkinesie.

Posturale Kontrolle zeigt sich am Verweilen in jeder Körperhaltung, Köperstellung und Lage. Wenn ein Säugling krabbelnd die Umgebung erkundet, Schubkästen öffnet, robbend, kriechend oder kullernd Sachen transportiert, übt er Rumpfstabilität ein. Die Balance wird auch bei schwierigen, akrobatisch aussehenden Gewichtsverlagerungen nicht verloren. Stellreaktionen regulieren den Körperschwerpunkt von Kopf, Rumpf und Extremitäten. Kleine Kinder suchen sich ständig motorische Anforderungen, die sie spielerisch bewältigen.

Wenn in Folge hypotoner Muskulatur die Haltungskontrolle fehlt, so zeigt sich dies an folgenden Defiziten:
Das motorische Tempo ist hyperkinetisch, unter Umständen auch waghalsig. Der Krafteinsatz ist nicht metrisch und geschickt, sondern zu heftig und ohne Feingefühl. Es fehlt Vorsicht und buchstäblich Rücksicht. Rückwärts gerichtete Bewegungen sind ohne visuelle Kontrolle kaum ausführbar.

Der motorische Antrieb kann auch deutlich vermindert sein mit Auswirkung auf die Ausdauer und Belastbarkeit. Muskelhypotonie ist häufig mit einer Antriebsschwäche und mangelndem Explorationsverhalten verbunden. In solchen Fällen ist die Motorik verlangsamt. Großmotorische Koordinationsstörungen fallen auf.

Bei hypotoner Muskulatur können rotatorische Bewegungen die labile Statik des Rumpfes beeinträchtigen. Deshalb vermeiden Betroffene Seitwärts- und Drehbewegungen. Ohne Rotation ist die motorische Anpassung bei Tätigkeiten schwierig. Die Bewegungen wirken eckig, nicht geschmeidig. ErgotherapeutInnen sprechen von mangelnder Kraftdosierung.

Oft fehlt im Zusammenhang mit vermiedener Rumpfrotation das Überkreuzen der Mittellinie, denn für weite Armbewegungen ist die proximale Kontrolle unerlässlich. Mangelnde Rotation kann somit die Entwicklung der Händigkeit verzögern. Im häuslichen Alltag fällt die Umständlichkeit beim An- und Ausziehen auf, denn ohne Körperanpassung ist es schwierig, in enge Kleidung hineinzuschlüpfen. Ankleiden erfordert zahlreiche Positionswechsel, wenn sie fehlen, beklagen die Eltern die Langsamkeit.

Rumpfrotation ist die Basisfähigkeit zu allen Positionswechseln. Entwicklungsverzögerten Kleinkindern fällt es schwer, eine Rampe hinaufzukrabbeln, sich drehend hinzusetzen, um abwärts zu rutschen, wenn dieser kleine Baustein der Rotation fehlt. Bei älteren Kindern kann man das Aufstehen aus der Rückenlage beobachten, oder das Aufstehen vom Stuhl. Dazu ist Körperdrehung erforderlich, die bei Muskelhypotonie vermisst wird.

2.3. Probleme beim Sitzen

Beim Sitzen positioniert das hypotone Kind sich selbst und den Stuhl nicht ausreichend, um z. B. seine Hausaufgaben zu erledigen. Jedoch sitzen hypotone Kinder selten fünf Minuten in gleicher Position. Mit Wippen an der Stuhlkante stimulieren sie ihre Muskulatur. Sie verändern ihre Sitzhaltung auf ganz unterschiedlich Weise. Viele schlingen oder klemmen ihre Beine am Mobiliar fest. Kinder, die in Sitzhaltungen erschlaffen, stehen häufig auf. Feinmotorische Leistungen gelingen ihnen besser im Stehen. Und auch Erwachsene stehen überwiegend bei der Feinarbeit in der Küche!

Bei Muskelhypotonie ist der Langsitz mit gestreckten Beinen nicht einnehmbar, da die Wirbelsäule in dieser Position nicht aufgerichtet werden kann. In der Säuglingsphase warten manche Eltern nicht die natürlichen Bewegungsübergänge ab, sondern setzen ihr Baby passiv auf. Das Sitzen mit mangelnder Schwerpunktverlagerung fällt noch Jahre später deutlich auf. Nicht die tonusregulierenden Sitzbeinhöcker werden belastet, sondern Gesäß und Oberschenkel. Natürliches Sitzen ist durch flexible Anpassung und Mobilität gekennzeichnet. Hypotones Sitzen schadet auf Dauer der Wirbelsäule. Schulkinder benötigen Stehtische.

• Die Kinder sitzen im Kleinkind-, Vorschul- und Schulalter ohne ausreichende Aufrichtung der Wirbelsäule mit rundem Rücken. Kyphosen und Skoliosen können sich ausprägen.
• Beim Sitzen wird der Kopf auf eine oder beide Hände abgestützt oder auf dem Unterarm abgelegt.
• Das unruhige Sitzen und Herumrutschen auf dem Stuhl erweckt den Eindruck von Unaufmerksamkeit. Die mangelnde Haltungskontrolle wird oft als Aufmerksamkeitsstörung interpretiert. Das motorisch unruhige Verhalten kann aus der verfrühten Aufrichtung zum Sitzen im der Säuglingsphase resultieren.

2.4. Der Vierpunkte-Stand – eine schwierige Haltung

Die meisten Säuglinge robben und krabbeln zwischen dem 7. bis 12. Monat bevor sie selbstständig sitzen und gehen lernen. Das Verweilen auf allen vier Gliedmaßen erfordert proximale und distale Stabilisierung und die Einstellung des Kopfes gegen die Schwerkraft. Bevor Babys mit dem Rückwärtskrabbeln beginnen, erproben sie ihr Gleichgewicht wippend im Vierpunktestand. Diese Position ermöglicht Raumübersicht, etwa um eine Kiste auszuräumen oder Möbel zu erkunden. Zum Greifen von Gegenständen muss ein Arm angehoben werden. Der Vierpunkte-Stand wird zum Dreipunkte-Stand. Dies erfordert Synergie zwischen dorsaler und ventraler Muskulatur. Die ausgewogene proximale Stabilität ist die Voraussetzung zum koordinierten Greifen und Krabbeln. Viele entwicklungsverzögerte, frühgeborene und muskulär hypotone Kinder vermeiden die für sie schwierige Belastung aller vier Gliedmaßen.

Im Vierpunkte-Stand weisen folgende Auffälligkeiten auf Muskelhypotonie hin:

• mangelnde Bauchspannung mit herabhängendem Bauch
• mangelnde Spannung der Rückenmuskulatur, „durchhängende“ Wirbelsäule
• Instabilität des Schultergürtels, Flügelschultern, Tendenz zu Scapula alata. Die Schultergelenke werden innenrotiert als kompensatorische Stabilisierung. Die Ellenbogengelenke sind überstreckt.
• Der Handwurzelstütz fehlt, wobei die Finger in den Grundgelenken hyperextendiert sind.
• Das Gesäß sinkt in die Schwerkraft nach caudal, auch nach lateral ab.
• Die Beinstellung ist durch die Instabilität der Hüftmuskulatur abduziert.
• Der Vierpunktestand und das Krabbeln erfolgt breitbasig.

Muskulär hypotone Kinder verweilen nicht auf drei oder vier Gliedmaßen. Wenn sie diese Position kurz einnehmen, setzen sie sich sogleich hin, suchen Bodenkontakt mit dem Gesäß. Andere kauern im Vierpunktestand mit dem Bauch in Bodennähe.

Das Anheben von Gliedmaßen im Vierpunktestand gibt Aufschluss über die proximale Instabilität. Palpieren lässt sich der Muskeltonus durch seitliches Pushen gegen die proximalen Gelenkbereiche.

2.5. Motoskopie zum Krabbeln

Wenn Säuglinge die Krabbelphase auslassen, sind sie mit Stufen, Absätzen und Bodenhindernissen unerfahren. Ihnen fehlt buchstäblich die Rücksicht, die rückwärts gerichtete Umsicht. Senkrechtstarter und kleine Schnellläufer bewegen sich unbedacht. Durch Innehalten und Beobachten entwickelt sich die motorische Impulskontrolle. Waghalsigkeit bringt Sturzgefährdung mit sich. Wie sich sensomotorische Erfahrungen in der Säuglingsphase einprägen, wirken sie nach in die Kinderjahre bis hin zur Pubertät. Kinder mit defizitärer Impulskontrolle haben dieses Verhalten früh erlernt. TherapeutInnen fragen, wenn die sensorische, motorische und emotionale Impulskontrolle fehlt, ob das Kind im Säuglingsalter vorsichtig rückwärts gekrabbelt ist.

Bei der Beobachtung des Krabbelns (Motoskopie) im frühen und im späteren Kindesalter gibt es folgende Auffälligkeiten, die auf Muskelhypotonie hinweisen können:

Das Krabbeln erscheint breitbasig. Die Dissoziation zwischen Becken- und Schultergürtel ist gering mit Auswirkung auf mangelnde gekreuzte Koordination der Gliedmaßen. Die Fortbewegung erfolgt wenig geschmeidig in schnellem Tempo, um die proximale Instabilität zu kompensieren. Das Anheben einzelner Extremitäten führt meist zum Haltungsverlust mit Absinken des Gesäßes in die Schwerkraft. Manche hypotone Kinder fallen beim Krabbelversuch auf das Gesicht, wenn sie die Arme nicht rechtzeitig nach vorn bringen.

Die Kopfeinstellung in Längsachse der Wirbelsäule wird vermieden durch Überstreckung des Kopfes nach dorsal, Reklinationshaltung. Um die Instabilität zu kompensieren, neigen einige Kinder den Kopf bevorzugt zu einer Seite. Die nicht früh behandelte asymmetrische Kopfhaltung begünstigt die Entstehung eines Schiefhalses. Bei Positionswechseln fällt der Kopf in Richtung der Schwerkraft, ohne sich zur Körpermitte und Gegenseite einzustellen. Beim Schauen nach unten sinkt der Kopf ab. Die Kopfkontrolle wird beim Krabbeln über Hindernisse nicht eingehalten.

Auch die Rumpfhaltung kann asymmetrisch sein, die Achsen von Schulter- und Beckengürtel erscheinen leicht verschoben. Die Lateralflexion und Rotation des Körpers wird vermieden. Der kompensatorisch starr gehaltene Rumpf erlaubt keine geschmeidige Beinbewegungen beim Krabbeln. Das ruckartige, gleichzeitige Nachziehen der Beine („Häschenhüpfen“) kommt bei muskulärer Hypotonie gelegentlich vor. Nach veralteter Lehrmeinung ordnete man dieses Phänomen der vermuteten Persistenz symmetrisch-tonischer Nackenreaktionen zu. Neuropädiatrisch gesehen sind primäre tonische Reaktionen bei Muskelhypotonie jedoch eher abgeschwächt und nicht gesteigert.

Um das Auseinanderfließen der Beine zu vermeiden, kompensieren die Hüftgelenke mit Innenrotation. In Folge heben sich die Unterschenkel vom Boden ab. Die Füße verlieren den Kontakt zur Unterlage. Sensorische Wahrnehmung geht verloren, wenn Unterschenkel und Fußrücken nicht über Bodenflächen gleiten. Auch die hypotone Armstellung ist eher innenrotiert mit der oben bereits beschriebenen Überstreckung der Finger- und Ellenbogengelenke. Da die Muskulatur des Schultergürtels in nahezu allen Fällen mitbetroffen ist, zeigen die Kinder Defizite in der Feinmotorik, Malentwicklung und Graphomotorik.

Für muskulär hypotone Kinder ist das Ausbleiben der Krabbelphase immer ein Verlust bezogen auf ihre Körper- und Umweltwahrnehmung, posturale Kontrolle, Positionswechsel, Balance, Rotation und Koordination. Mangelndes Selbstbewusstsein verringert Motivation und Antrieb. Das Entwicklungstempo von Kindern mit Muskelhypotonie kann sich in allen Bereichen verzögern. Nicht selten kompensieren Betroffene die Instabilität jedoch mit hyperkinetischem Verhalten.

Wenn wir im Rahmen der Ergotherapie Krabbeln als sensomotorische Maßnahme anbieten, so benötigt diese Position besondere physiologische Korrekturen. Hypotone Gelenkstellungen mit Fehlbelastung müssen während der Therapie fortwährend korrigiert werden. Dazu gibt es im nächsten Heft einige Übungsvorschläge.

Erschienen in: Praxis Ergotherapie, 02/2012, verlag modernes lernen